El 14 de agosto, St. Charles anunció que podría dejar de aceptar el plan de cobertura de Medicare Advantage tan pronto como llegue este otoño, después que el sistema hospitalario lleve a cabo una revisión. En los municipios de Deschutes, Jefferson y Crook, alrededor de 26,000 personas tienen cobertura de Medicare Advantage, lo que representa más del 40% del total de personas afiliadas a Medicare.
St. Charles dijo que está considerando el cambio debido a la atención al paciente, al acceso y a la disponibilidad, y anima a los habitantes del Centro de Oregon que en este otoño tomen en cuenta cambiarse a la cobertura típica de Medicare. Medicare Advantage es financiado por el gobierno pero es administrado por aseguradoras privadas. También son mucho más flexibles con las prestaciones y los costos.
En 2020 algunos doctores que no ofrecen servicios de pediatría optaron por no participar en la cobertura de Medicare, pero las aseguradoras de Medicare Advantage negocian las tarifas de pago y crean redes con proveedores de atención médica tal como la mayoría de los planes de seguro médico privados. Las aseguradoras tienen la “autorización previa” para aprobar o negar el cuidado al paciente. Los representantes de St. Charles dijeron que la barrera administrativa es irresponsable y que puede afectar la atención del paciente.
“Una cara de la moneda es recibir la atención médica en el momento debido. Por lo contrario, es cuando el paciente necesita ser dado de alta,” dijo Matt Swafford, director financiero de St. Charles. “A menudo, se encontrará en una situación en la que no se podrá dar de alta al paciente para ingresar a un centro de cuidados médicos intensivos porque el plan de Medicare Advantage no ha establecido una relación sólida con el proveedor de cuidados intensivos”.
El director médico, Dr. Mark Hallett, dijo que este problema ocurrió recientemente en Centro de Cancerología de St. Charles cuando tres especialistas tuvieron que llamar a una aseguradora de Medicare Advantage para aprobar un escáneo que confirmará si el cáncer del paciente presentaba metástasis. Con un plan estándar del plan de Medicare, se habría ordenado y llevado a cabo sin incidentes.
“Las denegaciones y los problemas de las autorizaciones previas prácticamente vienen junto con el dominio de Medicare Advantage,” dijo Hallet.
El programa también puede ser costoso para los sistemas hospitalarios. El centro para la calidad de atención médica y la reforma de pagos señaló que 600 hospitales rurales están en riesgo de cerrar debido al mal reembolso de Medicare Advantage.
En el anuncio de St. Charles se mencionó que algunas de las principales aseguradoras más grandes de la nación que ofrecen el plan de Medicare Advantage han sido acusadas de fraude por el Departamento de Justicia de los Estados Unidos o se involucran en ejercer más de los diagnósticos debidos de los pacientes para obtener más dinero del gobierno federal. La Comisión Consultora de Pagos de Medicare calculó que los diagnósticos conllevaron a $12 billones de los contribuyentes para los costos de las aseguradoras. En un estudio de 2021, un exfuncionario de salud del gobierno supuso que la facturación excesiva era más del doble.
Los funcionarios de St. Charles optaron por no ofrecer comentarios cuando se les preguntó si los proveedores locales se involucraron en tácticas parecidas a las de las aseguradoras más grandes que están bajo investigación.
Otros proveedores de atención médica locales tienen un punto de vista totalmente diferente sobre Medicare Advantage.
“He trabajado en todo el país, en diferentes agencias y con socios de diferentes compañías de atención médica. Y cuando llegué aquí me sorprendió ver lo colaborativos que son los planes de Medicare Advantage en el estado de Oregon,” dijo Justin Sivill, director ejecutivo de Summit Health.
Sivill dijo que durante la crisis de personal, después de la pandemia, hubo una gran preocupación con las autorizaciones de las aseguradoras en Summit, pero que rápidamente se abordó el problema después de reunirse con las aseguradoras.
This article appears in Source Weekly August 24, 2023.
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